介護保険要介護（要支援）認定等申請書

高齢介護課（東向日別館3階)

月曜日から金曜日（祝日を除く）、午前8時30分から午後5時

本人が来庁・郵送して申請する場合

1.介護保険要介護（要支援）認定申請書

2.要介護認定調査（訪問調査）の実施に係る連絡票

3.主治医意見書 （用紙は市役所で配布します）

4.介護保険被保険者証

5.同意書（65歳未満の方のみ必要です）

6.印鑑（65歳未満の方のみ必要です）

7.本人のマイナンバーを確認できる書類（次のいずれか1点、写し可）

 ・個人番号カード

 ・通知カード

 ・個人番号が記載された住民票又は住民票記載事項証明書

8.本人の身元確認ができる書類

（下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可）

 代理人が来庁・郵送して申請する場合

 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の1～7に加えて、

8.代理権を確認できるもの（次のいずれか1点、郵送時写し可）

（法定代理人の場合）戸籍謄本その他その資格を証明する書類

（任意代理人の場合）委任状

（上記書類を提出することが困難な場合）本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳

9.代理人の身元確認ができる書類

（下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可）

代理権のない使者が来庁・郵送して申請する場合

 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の全ての書類が必要です。なお、代理権のない使者に申請代行を依頼する場合は、使者をはじめとする第三者にマイナンバーを見られないようにしてください（申請書を封筒に入れて、マイナンバーが見られないようにする等の方法が考えられます）。

A

個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、（代理人の身元確認時のみ）居宅介護支援専門員証

B

介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書

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