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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)について

更新日:2021年7月21日

7月26日(月曜日)から「海外渡航の予定がある方」を対象に、新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の申請受付を開始します。

(注釈)当面の間は、現在海外渡航の予定が確定している方のみを対象とします。

申請に必要な書類

  1. 申請書
    下記リンクからダウンロードすることができます。
  2. 旅券(パスポート)の写し
    旅券番号が記載されているページの写しが必要です。
  3. 本人確認書類(住民票上の住所が確認できるもの)
    マイナンバーカード、運転免許証、戸籍・住民票の写し等
  4. 接種済証の写しまたは接種記録書の写し
    一般接種の方は接種券に記載されている「接種済証」の写しを添付
    医療従事者等、市が発行した接種券を使用せず先行接種された方は「接種記録書」の写しを添付
  5. 返信用封筒
    84円切手を貼り、返送先住所をご記入ください。

予防接種証明書申請書(PDF:55.7KB)

予防接種証明書申請書【記入例】(PDF:114.1KB)

本人以外が申請する場合

上記の1から5の書類に加えて、次の書類が必要です。

  1. 委任状
  2. 代理で申請される方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等)

予防接種証明書にかかる委任状(PDF:79.5KB)

予防接種証明書にかかる委任状【記入例】(PDF:107.2KB)

旅券(パスポート)に旧姓・別姓・別名を使用されている方

上記の1から5の書類に加えて、次の書類が必要です。

  1. 旧姓・別姓・別名を確認できる書類(旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍・住民票の写し等)

申請方法

  • 来所での受付
    向日市役所東向日別館4階健康推進課で受付をします。
  • 郵送での受付
    申請に必要な書類をそろえて、下記の住所へ送付してください。
    〒617-8665(住所不要)
    向日市新型コロナウイルスワクチン接種実施本部 接種証明書担当

証明書交付には、1週間程度かかりますのでご了承ください。

来所された場合でも即日発行はできません。後日郵送となります。

接種事実の確認が困難な場合には、1週間以上かかる場合があります。

注意事項

当面の間は海外渡航の予定がある方を対象に発行します。

海外渡航の予定がない方につきましては、接種済証または接種記録書をもって、ワクチンを接種済みであることを示すことができます。

申請先の自治体について

接種証明書の申請先は、接種を実施した時の接種券を発行した自治体(原則、住民票所在自治体)となります。

転出、転入で前住所地の接種券で接種した場合は、接種券を発行した自治体で証明書の発行を受けてください。

お問い合わせ
市民サービス部 健康推進課(東向日別館4階)
電話 075-874-2697(直通)、075-931-1111(代表)
ファクス 075-922-6587
市民サービス部 健康推進課へのお問い合わせ

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