様式第４号の11
農地法第４条第１項第８号の規定による農地転用届出書

令和　　年　　月　　日　　
　向日市農業委員会会長　様　
届出者　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり農地を転用したいので、農地法第４条第１項第８号の規定により届け出ます。

記

１　届出者の住所等
	住　　　所	職　　　　業	

２　土地の所在等

	所　在	地　　目	面　積	  土地所有者   	耕　作　者	
		登記簿	現　況		氏　名	 住　所 	氏　名	住　所	

									
									
	     計	                     ㎡（田　　　　㎡　畑　　　　㎡）	

３　転用計画

	転用の目的		
	転用の時期
	工事着工時期	令和　　年　　月　　日	
		工事完了時期	令和　　年　　月　　日	
	転用の目的に係る事業又は施設の概要	

４　転用することによって生ずる付近の農地、作物等の被害の防除施設の概要
	・土砂の流出防止対策：

・雨水排水対策：

・汚水・生活雑排水対策：

・その他：

（記載要領）
１　法人である場合には、「氏名」欄にその名称及び代表者の氏名を、「住所」欄にその主たる事務所の所在地を、「職業」欄にその業務の内容を、それぞれ記載してください。

２　「転用の目的に係る事業又は施設の概要」欄には、事業又は施設の種類、数量及び面積、その事業又は施設に係る取水又は排水施設等について具体的に記入してください。