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保健事業等自己負担金無料カード・予診票(高齢者予防接種)・予防接種券再発行申込書(郵送用)

更新日:2024年9月13日

保健事業等自己負担金無料カード・予診票(高齢者予防接種)・予防接種券再発行申込書(郵送用)の詳細
申請書様式

無料カード発行申請書(PDF:527.2KB)

郵送用申請書(PDF:154KB)

必要なもの

1 申請書

2 予防接種を受ける方の健康保険証コピー

3 ご家族が申請される場合、1に加え、家族の保険証コピー

4 高齢者の肺炎球菌感染症予防接種を、向日市、長岡京市、大山崎町以外の京都府内委託医療機関で希望する場合は、「高齢者の肺炎球菌感染症予防接種のお知らせ(ハガキ)」

5 本人、家族以外が申請する場合は、高齢者予防接種用委任状

6 返信用封筒(110円切手を貼り、送付先住所、氏名を記入してください)

用紙サイズ

A4

問い合わせ先 市民サービス部 健康推進課(東向日別館4階)
電話 075-874-2697(直通)、075-931-1111(代表)
ファクス 075-922-6587
市民サービス部 健康推進課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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