更新日:2022年5月24日
申請書様式 |
国民健康保険第三者行為発生状況報告書(PDF:83.3KB) 国民健康保険「福祉医療助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書(PDF:125.6KB) 国民健康保険「指定公費負担医療」委任状兼同意書(PDF:123.6KB) 国民健康保険第三者行為人身事故証明書入手不能理由書(PDF:117.9KB) [直接求償用]国民健康保険同意書(被保険者用)(PDF:111.1KB) [直接求償用]国民健康保険第三者行為損害賠償直接求償に係る回答書(PDF:108.4KB) [記入例] 国民健康保険 第三者行為による被害届(PDF:251.3KB) [記入例]国民健康保険 第三者行為発生状況報告書(PDF:107.5KB) [記入例]国民健康保険 同意書(被保険者用)(PDF:131.1KB) [記入例]国民健康保険 誓約書(第三者用)(PDF:113.9KB) [記入例]国民健康保険「福祉医療費助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書(PDF:148.9KB) [記入例]国民健康保険 「指定公費負担医療」委任状兼同意書(PDF:144.1KB) [記入例]国民健康保険 第三者行為 人身事故証明書入手不能理由書(人身事故扱いの交通事故証明書が入手できないとき)(PDF:142.8KB) |
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窓口 |
医療保険課(東向日別館3階) |
受付時間 |
月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時(正午から午後1時を除く) |
必要なもの |
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用紙サイズ |
A4 |
問い合わせ先 |
市民サービス部 医療保険課 医療給付係(東向日別館3階) 電話 075-874-2719(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-922-6587 市民サービス部 医療保険課へのお問い合わせ |
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