国民健康保険 海外療養費申請書
更新日：2022年6月15日
| 申請書様式 | |
|---|---|
| 窓口 |
医療保険課(東向日別館3階) |
| 受付時間 |
月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時(正午から午後1時を除く) |
| 必要なもの |
診療内容明細書および領収明細書については、1ヶ月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ必要です。 現地の医療機関に診療内容明細書の作成を依頼するときには、「国民健康保険用国際疾病分類表」を渡してください。 |
| 用紙サイズ |
A4 |
| 問い合わせ先 |
市民サービス部 医療保険課 医療給付係（東向日別館3階） 電話 075-874-2719(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-922-6587 市民サービス部 医療保険課へのお問い合わせ |
申請書提供サービスを初めて利用される方へ
- 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
- ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
- 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
- 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
- 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。
PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader（Acrobat Reader）」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader（Acrobat Reader）」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。
