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国民健康保険 葬祭費支給申請書

更新日:2019年5月1日

国民健康保険 葬祭費支給申請書の詳細
申請書様式

国民健康保険葬祭費支給申請書(PDF:60.8KB)

国民健康保険葬祭費支給申請書(記入例)(PDF:99.5KB)

窓口

医療保険課(東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時(正午から午後1時を除く)

必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 振込先の支店名や口座番号がわかるもの(通帳など)
  • 葬祭を行ったことが確認できるもの
    (死亡された方、葬祭を行われた方ともにお名前の確認できる、会葬礼状や葬祭の領収書など)
  • 葬祭を行われた方の身分証明書(死亡された方と続柄が住民票等で確認できる場合は省略可)
  • 印鑑
用紙サイズ

A4

問い合わせ先 市民サービス部 医療保険課(東向日別館3階)
電話 075-931-1111(代表) ファクス 075-922-6587
市民サービス部 医療保険課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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ファクス 075‐922‐6587(代表)
■開庁時間 午前8時30分から午後5時15分 
■閉庁日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
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