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国民健康保険 第三者行為(交通事故) 国民健康保険加入の方用

更新日:2021年1月12日

国民健康保険 第三者行為(交通事故) 国民健康保険加入の方用の詳細
申請書様式

国民健康保険第三者行為による被害届(PDF:119.1KB)

国民健康保険第三者行為発生状況報告書(PDF:83.3KB)

国民健康保険同意書(被保険者用)(PDF:110.3KB)

国民健康保険誓約書(第三者用)(PDF:90.9KB)

国民健康保険「福祉医療助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書(PDF:125.6KB)

国民健康保険「指定公費負担医療」委任状兼同意書(PDF:123.6KB)

国民健康保険第三者行為人身事故証明書入手不能理由書(PDF:117.9KB)

[直接求償用]国民健康保険同意書(被保険者用)(PDF:111.1KB)

[直接求償用]国民健康保険第三者行為損害賠償直接求償に係る回答書(PDF:108.4KB)

[記入例] 国民健康保険 第三者行為による被害届(PDF:154.6KB)

[記入例]国民健康保険 第三者行為発生状況報告書(PDF:107.5KB)

[記入例]国民健康保険 同意書(被保険者用)(PDF:131.1KB)

[記入例]国民健康保険 誓約書(第三者用)(PDF:113.9KB)

[記入例]国民健康保険「福祉医療費助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書(PDF:148.9KB)

[記入例]国民健康保険 「指定公費負担医療」委任状兼同意書(PDF:144.1KB)

[記入例]国民健康保険 第三者行為 人身事故証明書入手不能理由書(人身事故扱いの交通事故証明書が入手できないとき)(PDF:142.8KB)

[記入例][直接求償用]国民健康保険 同意書(被保険者用)(PDF:132.3KB)

[記入例][直接求償用]国民健康保険 第三者行為損害賠償直接求償に係る回答書(PDF:136.3KB)

窓口

医療保険課(東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時(正午から午後1時を除く)

必要なもの
  • 被保険者証
  • 印鑑
  • 交通事故証明書(自動車安全運転センターで発行されます)
  • 第三者の行為による被害届
  • 事故発生状況報告書
  • 同意書(被害者用)
  • 誓約書(加害者用)
  • 人身事故証明書入手不能理由書(人身事故扱いの交通事故証明書が入手できないとき)
用紙サイズ

A4

問い合わせ先 市民サービス部 医療保険課 医療給付係(東向日別館3階)
電話 075-874-2719(直通)、075-931-1111(代表)
ファクス 075-922-6587
市民サービス部 医療保険課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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電話番号 075-931-1111(代表)
各課の電話番号へ
ファクス 075-922-6587(代表)
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■閉庁日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
番号はよくお確かめの上、おかけください