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国民健康保険 海外療養費申請書

更新日:2021年1月12日

国民健康保険 海外療養費申請書の詳細
申請書様式

国民健康保険用国際疾病分類表(PDF:231.6KB)

診療内容明細書 Form A(PDF:8.3KB)

診療内容明細書 Form C(PDF:325KB)

領収明細書 Form B(PDF:7.4KB)

領収明細書 Form B 歯科(PDF:10.3KB)

翻訳文(診療内容明細書)(PDF:30.7KB)

翻訳文(領収明細書)(PDF:30.1KB)

翻訳文(領収明細書歯科分)(PDF:29.8KB)

調査に関わる同意書(PDF:73.2KB)

窓口

医療保険課(東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時(正午から午後1時を除く)

必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 印鑑
  • 診療内容明細書(医科の場合Form A、歯科の場合Form C)
  • 領収明細書(Form B・医科及び歯科)
  • 診療内容明細書及び領収明細書の翻訳文(翻訳者の住所・氏名を明記)
  • 現地で支払った領収書原本
  • 渡航期間がわかるパスポート
  • 調査に関わる同意書
  • 振込先の支店名や口座番号がわかるもの

 

   診療内容明細書および領収明細書については、1ヶ月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ必要です。

   現地の医療機関に診療内容明細書の作成を依頼するときには、「国民健康保険用国際疾病分類表」を渡してください。

用紙サイズ

A4

問い合わせ先 市民サービス部 医療保険課 医療給付係(東向日別館3階)
電話 075-874-2719(直通)、075-931-1111(代表)
ファクス 075-922-6587
市民サービス部 医療保険課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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電話番号 075-931-1111(代表)
各課の電話番号へ
ファクス 075-922-6587(代表)
■開庁時間 午前8時30分から午後5時15分 
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番号はよくお確かめの上、おかけください