地域密着型サービス事業等・居宅介護支援事業・介護予防支援事業に関する事務手続きについて
更新日：2024年4月1日
1 指定更新申請について
指定の有効期間が満了する2か月前までに、「指定更新申請書」「付表」「（付表）添付書類・チェックリスト」及び「添付書類」を提出し、更新申請を行ってください。
なお、添付書類については、各事業に係る「（付表）添付書類・チェックリスト」をご確認ください。
2 変更届について
指定を受けた内容を変更する場合は、「変更届出書」「付表」及び「添付書類」を変更後10日以内にご提出ください。
3 廃止・休止届について
事業を廃止・休止する場合は、「廃止・休止届出書」を廃止又は休止する日の1か月前までにご提出ください。
4 再開届について
休止していた事業を再開する場合は、「再開届出書」をご提出ください。
5 指定辞退届について
指定を辞退する場合は、「指定辞退届出書」を指定辞退する日の1か月前までにご提出ください。
6 各種申請書等
介護保険法施行規則の改正により、令和6年4月1日からは、厚生労働大臣が定めた様式を使用して指定申請、変更届等を行なう必要があります。
地域密着型サービス事業等
申請書・届出書
様式第3号の2 廃止・休止届出書(EXCEL：23.5KB)
付表、（付表）添付書類・チェックリスト
付表2-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(EXCEL：40.1KB)
付表2-2 夜間対応型訪問介護事業所(EXCEL：40.5KB)
付表2-3 地域密着型通所介護事業所(EXCEL：55.8KB)
付表2-4 認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）(EXCEL：62.1KB)
付表2-5 認知症対応型通所介護事業所（供用型）(EXCEL：66.5KB)
付表2-6 小規模多機能型居宅介護事業所(EXCEL：57.1KB)
付表2-7 認知症対応型共同生活介護事業所(EXCEL：47.7KB)
付表2-8 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(EXCEL：43.9KB)
付表2-9 地域密着介護老人福祉施設入所者生活介護事業所(EXCEL：56.2KB)
参考様式
参考様式1-1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） (EXCEL：150.6KB)
参考様式1-2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） (EXCEL：263.5KB)
参考様式1-3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） (EXCEL：190.2KB)
参考様式1-4 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） (EXCEL：189.8KB)
参考様式1-5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (EXCEL：167KB)
参考様式1-6 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (EXCEL：270.9KB)
参考様式1-7 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (EXCEL：160.1KB)
参考様式1-8 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）） (EXCEL：190.7KB)
参考様式1-9 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） (EXCEL：264.4KB)
参考様式1-10 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護） (EXCEL：250.9KB)
参考様式1-12 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用） (EXCEL：122KB)
参考様式2 経歴書（代表者・管理者等） (EXCEL：74.5KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (EXCEL：11.4KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL：10.4KB)
参考様式6-1 誓約書（地域密着型サービス事業所用） (EXCEL：18.1KB)
参考様式6-3 誓約書（地域密着型介護予防サービス事業所用） (EXCEL：17.3KB)
参考様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (EXCEL：9.7KB)
居宅介護支援事業者
申請書・届出書
付表、（付表）添付書類・チェックリスト
参考様式
参考様式1-11 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） (EXCEL：90.6KB)
参考様式1-12 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用） (EXCEL：122KB)
参考様式2 経歴書（代表者・管理者等） (EXCEL：74.5KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (EXCEL：11.4KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL：10.4KB)
参考様式6-2 誓約書（居宅介護支援事業所用） (EXCEL：16.1KB)
参考様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (EXCEL：9.7KB)
参考様式8 資金確保の状況、収支予算書兼償還計画書、資金計画の状況 (EXCEL：45KB)
参考様式9 介護支援専門員の変更状況一覧 (EXCEL：13KB)
介護予防支援事業
申請書・届出書
様式第3号の2 廃止・休止届出書(EXCEL：23.5KB)
付表、（付表）添付書類・チェックリスト
参考様式
参考様式1-12 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（汎用） (EXCEL：122KB)
参考様式2 経歴書（代表者・管理者等） (EXCEL：74.5KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (EXCEL：11.4KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (EXCEL：10.4KB)
参考様式6-4 誓約書（介護予防支援事業所用） (EXCEL：16.1KB)
参考様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (EXCEL：9.7KB)
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市民サービス部 高齢介護課（東向日別館3階）
電話 075-874-2576・075-874-2591(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-932-0800
市民サービス部 高齢介護課へのお問い合わせ
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