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要介護(要支援)認定者に係る資料提供請求書

更新日:2020年11月18日

要介護(要支援)認定者に係る資料提供請求書の詳細
申請書様式

要介護認定者に係る資料提供請求書(PDF:84.9KB)

要介護認定者に係る資料提供請求書(EXCEL:43.5KB)

要支援認定者に係る資料提供請求書(PDF:87.6KB)

要支援認定者に係る資料提供請求書(EXCEL:105KB)

情報提供に関する同意書(PDF:72KB)

情報提供に係る同意書(WORD:27.5KB)

窓口

高齢介護課(東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日(祝日を除く)、午前8時30分から午後5時

必要なもの

(介護保険施設等の職員が、施設利用者に係る資料提供請求を行う場合のみ)

・入所施設名が記載された介護保険被保険者証(写し)

用紙サイズ

A4

備考

・郵送で請求する場合は、返信用封筒(切手を貼って住所を記入)を同封してください。

・介護保険認定申請書、介護保険区分変更申請書に被保険者からの同意がない場合は資料提供を行うことはできません。申請書に同意がない場合は、ご本人様またはご家族様に情報提供に関する同意書をご記入いただいたものをあわせてご提出ください。

問い合わせ先 市民サービス部 高齢介護課(東向日別館3階)
電話 075-874-2576・075-874-2591(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-932-0800
市民サービス部 高齢介護課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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各課の電話番号へ
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番号はよくお確かめの上、おかけください