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居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・終了届出書

更新日:2022年9月20日

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・終了届出書の詳細
申請書様式

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・終了届出書(全様式)(EXCEL:70.2KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・終了届出書(全様式)(PDF:256KB)

窓口

高齢介護課(東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日(祝日を除く)、午前8時30分から午後5時

必要なもの

本人が来庁・郵送して申請する場合

1.居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

2.本人のマイナンバーを確認できる書類(次のいずれか1点、写し可)

 ・個人番号カード

 ・通知カード

 ・個人番号が記載された住民票又は住民票記載事項証明書

3.本人の身元確認ができる書類

(下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可)

 

 代理人が来庁・郵送して申請する場合

 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の1~2に加えて、

4.代理権を確認できるもの(次のいずれか1点、郵送時写し可)

(法定代理人の場合)戸籍謄本その他その資格を証明する書類

(任意代理人の場合)委任状

(上記書類を提出することが困難な場合)本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳

5.代理人の身元確認ができる書類

(下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可)

 

代理権のない使者が来庁・郵送して申請する場合

 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の全ての書類が必要です。なお、代理権のない使者に申請代行を依頼する場合は、使者をはじめとする第三者にマイナンバーを見られないようにしてください(申請書を封筒に入れて、マイナンバーが見られないようにする等の方法が考えられます)。

 

 

A

個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、(代理人の身元確認時のみ)居宅介護支援専門員証

 

B

介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書

用紙サイズ

A4 

問い合わせ先 市民サービス部 高齢介護課(東向日別館3階)
電話 075-874-2576・075-874-2591(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-932-0800
市民サービス部 高齢介護課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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■開庁時間 午前8時30分から午後5時15分 
■閉庁日 土曜日、日曜日、祝日、年末年始
番号はよくお確かめの上、おかけください