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介護保険被保険者証等再交付申請書

更新日:2020年8月31日

介護保険被保険者証等再交付申請書の詳細
申請書様式

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:69KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(EXCEL:27.5KB)

窓口

高齢介護課(東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日(祝日を除く)、午前8時30分から午後5時

必要なもの

本人の来庁・郵送による申請

1.介護保険被保険者証等再交付申請書

2.被保険者の印鑑

3.本人の身元確認ができる書類 ※郵送時、写し可

(個人番号カード、運転免許証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳など)

4.所定金額分の切手付返信用封筒(郵送による申請の場合のみ)

 

 代理人の来庁・郵送による申請

 「本人の来庁・郵送による申請」の1~3に加えて、

5.代理権を確認できるもの(次のいずれか1点、郵送時写し可)

(法定代理人の場合)戸籍謄本その他その資格を証明する書類

(任意代理人の場合)委任状

6.代理人の身元確認ができる書類 ※郵送時、写し可

(個人番号カード、運転免許証、公的医療保険の被保険者証、年金手帳、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳など)

7.代理人の印鑑

8.所定金額分の切手付返信用封筒(郵送による申請の場合のみ)

用紙サイズ

A4

問い合わせ先 市民サービス部 高齢介護課(東向日別館3階)
電話 075-874-2576・075-874-2591(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-932-0800
市民サービス部 高齢介護課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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番号はよくお確かめの上、おかけください