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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
| 申請書様式 |
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） （Excelファイル：46KB） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） （PDFファイル：109KB） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用・記入例） （PDFファイル：221KB） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） （Excelファイル：44KB） |
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| 窓口 |
市民サービス部高齢介護課（東向日別館3階) |
| 受付時間 |
月曜日から金曜日（祝日を除く）、午前8時30分から午後5時 |
| 必要なもの |
本人が来庁・郵送して申請する場合 1.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 2.領収証の原本 3.居宅サービス計画（第2表及び第3表）の写し、介護予防サービス計画（介護予防サービス支援計画表）の写し又は特定（介護予防）福祉用具販売の写し 4.福祉用具のパンフレット等（価格や製造事業者のわかるもの） 5.本人のマイナンバーを確認できる書類（次のいずれか1点、写し可） ・個人番号カード ・通知カード ・個人番号が記載された住民票又は住民票記載事項証明書 6.本人の身元確認ができる書類 （下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可）
代理人が来庁・郵送して申請する場合 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の1～4に加えて、 5.代理権を確認できるもの（次のいずれか1点、郵送時写し可） （法定代理人の場合）戸籍謄本その他その資格を証明する書類 （任意代理人の場合）委任状 （上記書類を提出することが困難な場合）本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証（資格確認書）、年金手帳 6.代理人の身元確認ができる書類 （下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可）
代理権のない使者が来庁・郵送して申請する場合 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の全ての書類が必要です。なお、代理権のない使者に申請代行を依頼する場合は、使者をはじめとする第三者にマイナンバーを見られないようにしてください（申請書を封筒に入れて、マイナンバーが見られないようにする等の方法が考えられます）。
A 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、（代理人の身元確認時のみ）居宅介護支援専門員証
B 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証（資格確認書）、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書
なお、事前に関連ページのリンクから対象となる福祉用具及び申請方法等を確認の上、書類を作成してください。
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| 用紙サイズ |
A4 |
| 関連ページ | |
| 問い合わせ先 | 市民サービス部 高齢介護課（東向日別館3階） 電話 075-874-2576・075-874-2591(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-932-0800 市民サービス部 高齢介護課へのお問い合わせ |
申請書提供サービスを初めて利用される方へ
- 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
- ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
- 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
- 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
- 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。
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開庁時間：午前8時30分から午後5時15分閉庁日：土曜日、日曜日、祝日、年末年始（12月29日から1月3日）
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