本文
申請書様式 |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用) (Excelファイル:46KB) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用) (PDFファイル:109KB) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用・記入例) (PDFファイル:221KB) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) (Excelファイル:44KB) |
---|---|
窓口 |
市民サービス部高齢介護課(東向日別館3階) |
受付時間 |
月曜日から金曜日(祝日を除く)、午前8時30分から午後5時 |
必要なもの |
本人が来庁・郵送して申請する場合 1.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 2.領収証の原本 3.居宅サービス計画(第2表及び第3表)の写し、介護予防サービス計画(介護予防サービス支援計画表)の写し又は特定(介護予防)福祉用具販売の写し 4.福祉用具のパンフレット等(価格や製造事業者のわかるもの) 5.本人のマイナンバーを確認できる書類(次のいずれか1点、写し可) ・個人番号カード ・通知カード ・個人番号が記載された住民票又は住民票記載事項証明書 6.本人の身元確認ができる書類 (下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可)
代理人が来庁・郵送して申請する場合 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の1~4に加えて、 5.代理権を確認できるもの(次のいずれか1点、郵送時写し可) (法定代理人の場合)戸籍謄本その他その資格を証明する書類 (任意代理人の場合)委任状 (上記書類を提出することが困難な場合)本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証(資格確認書)、年金手帳 6.代理人の身元確認ができる書類 (下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可)
代理権のない使者が来庁・郵送して申請する場合 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の全ての書類が必要です。なお、代理権のない使者に申請代行を依頼する場合は、使者をはじめとする第三者にマイナンバーを見られないようにしてください(申請書を封筒に入れて、マイナンバーが見られないようにする等の方法が考えられます)。
A 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、(代理人の身元確認時のみ)居宅介護支援専門員証
B 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険の被保険者証(資格確認書)、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書
なお、事前に関連ページのリンクから対象となる福祉用具及び申請方法等を確認の上、書類を作成してください。
|
用紙サイズ |
A4 |
関連ページ | |
問い合わせ先 | 市民サービス部 高齢介護課(東向日別館3階) 電話 075-874-2576・075-874-2591(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-932-0800 市民サービス部 高齢介護課へのお問い合わせ |
<外部リンク> PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。