介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

ページID：0002164 更新日：2025年12月2日更新印刷ページ表示

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書の詳細

申請書様式

窓口

市民サービス部高齢介護課（東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日（祝日を除く）、午前8時30分から午後5時

必要なもの

本人が来庁・郵送して申請する場合

代理人が来庁・郵送して申請する場合

代理権のない使者が来庁・郵送して申請する場合

「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の全ての書類が必要です。なお、代理権のない使者に申請代行を依頼する場合は、使者をはじめとする第三者にマイナンバーを見られないようにしてください（申請書を封筒に入れて、マイナンバーが見られないようにする等の方法が考えられます）。

なお、事前に関連ページのリンクから対象となる福祉用具及び申請方法等を確認の上、書類を作成してください。

身元確認書類
必要数	種類
A.1点で身元確認可能な書類	個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、（代理人の身元確認時のみ）居宅介護支援専門員証
B.2点以上必要な身元確認書類	介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険資格確認書、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書

用紙サイズ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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