国民健康保険の代理手続きに係る委任状の詳細
申請書様式 |
国民健康保険の手続きにかかる委任状(PDF:39KB)
国民健康保険の手続きにかかる委任状(記入例)(PDF:59KB)
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窓口 |
医療保険課(東向日別館3階)
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受付時間 |
月曜日〜金曜日・午前8時30分〜午後5時15分(年末年始および祝日を除く)
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必要なもの |
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用紙サイズ |
A4
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備考 |
ご本人様以外の代理の方(住民票上別世帯の方)が手続きされる場合は、上記委任状及び印鑑・本人確認書類をお持ちください。
【注意事項】
- 委任状は委任者本人が自分で記入してください。
- 委任行為・内容について、委任者に確認をする場合があります。
- 代理人は窓口にて顔写真付きの本人確認書類をご提示ください。
- お持ちでなければ、上記に代わる本人確認書類を2点ご提示ください。
- 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法第159条・161条により罰せられます。
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申請書提供サービスを初めて利用される方へ
- 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
- ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
- 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
- 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
- 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。
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