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保健事業等自己負担金無料カード・予診票（高齢者予防接種）・予防接種券再発行申込書（郵送用）

ページID：0002271 更新日：2024年12月9日更新印刷ページ表示

保健事業等自己負担金無料カード・予診票（高齢者予防接種）・予防接種券再発行申込書（郵送用）の詳細
申請書様式	無料カード発行申請書（PDF：527.2KB）郵送用申請書（PDF：154KB）
必要なもの	1 申請書 2 予防接種を受ける方の健康保険証コピー 3 ご家族が申請される場合、1に加え、家族の保険証コピー 4 高齢者の肺炎球菌感染症予防接種を、向日市、長岡京市、大山崎町以外の京都府内委託医療機関で希望する場合は、「高齢者の肺炎球菌感染症予防接種のお知らせ（ハガキ）」 5 本人、家族以外が申請する場合は、高齢者予防接種用委任状 6 返信用封筒（110円切手を貼り、送付先住所、氏名を記入してください）
用紙サイズ	A4
問い合わせ先	市民サービス部健康推進課（東向日別館4階）電話 075-874-2697(直通)、075-931-1111(代表) ファクス 075-922-6587 市民サービス部健康推進課へのお問い合わせ

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
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用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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