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保健事業等自己負担金無料カード・予診票（高齢者予防接種）・予防接種券再発行申込書（郵送用）

ページID：0002271 更新日：2026年4月14日更新印刷ページ表示

保健事業等自己負担金無料カード・予診票（高齢者予防接種）・予防接種券再発行申込書（郵送用）の詳細
申請書様式	発行申込書兼同意書（郵送用）（PDFファイル：140KB）委任状（PDFファイル：138KB）
必要なもの	1 発行申込書兼同意書 2 対象者本人の身分証のコピー 3 代理人が申請される場合、2に加え、代理人の身分証のコピー 4 高齢者の肺炎球菌感染症予防接種または高齢者の帯状疱疹予防接種を、向日市、長岡京市、大山崎町以外の京都府内委託医療機関で希望する場合は、「高齢者の肺炎球菌感染症予防接種のお知らせ（ハガキ）」または、「高齢者の帯状疱疹予防接種のお知らせ（接種券）」 5 本人、ご家族、ケアマネージャー、後見人以外が申請する場合は、委任状
用紙サイズ	A4

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