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保健事業等自己負担金無料カード・予診票(高齢者予防接種)・予防接種券再発行申込書(郵送用)

ページID:0002271 更新日:2025年5月7日更新 印刷ページ表示

 

保健事業等自己負担金無料カード・予診票(高齢者予防接種)・予防接種券再発行申込書(郵送用)の詳細
申請書様式

無料カード発行申請書 (PDFファイル:539KB)

郵送用申請書 (PDFファイル:136KB)

必要なもの

1 申請書

2 予防接種を受ける方の身分証のコピー

3 ご家族が申請される場合、1に加え、家族の身分証のコピー

4 高齢者の肺炎球菌感染症予防接種、高齢者の帯状疱疹予防接種を、向日市、長岡京市、大山崎町以外の京都府内委託医療機関で希望する場合は、「高齢者の肺炎球菌感染症予防接種のお知らせ(ハガキ)」または、「高齢者の帯状疱疹予防接種のお知らせ(接種券)」

5 本人、家族以外が申請する場合は、高齢者予防接種用委任状

用紙サイズ

A4

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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