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国民健康保険高額療養費申請書

ページID：0002731 更新日：2025年4月9日更新印刷ページ表示

国民健康保険高額療養費申請書の詳細
申請書様式	国民健康保険高額療養費申請書（PDFファイル：94KB）国民健康保険高額療養費申請書（記入例）（PDFファイル：103KB）
窓口	医療保険課（東向日別館3階）
受付時間	月曜日〜金曜日・午前8時30分〜午後5時15分（年末年始および祝日を除く）
必要なもの	国民健康保険の資格が確認できるもの医療機関の領収書振込先の支店名や口座番号がわかるもの（通帳など）
用紙サイズ	A4
備考	新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、一時的に郵送での申請を受け付けるものです。

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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