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居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・終了届出書

ページID：0002218 更新日：2025年12月2日更新 印刷ページ表示
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書・終了届出書の詳細
申請書様式

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書・終了届出書（全様式）（EXCEL：70.2KB）

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書・終了届出書（全様式）（PDF：256KB）
窓口

高齢介護課（東向日別館3階)
受付時間

月曜日から金曜日（祝日を除く）、午前8時30分から午後5時
必要なもの

本人が来庁・郵送して申請する場合

  1. 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
  2. 本人のマイナンバーを確認できる書類（次のいずれか1点、写し可）
  • 個人番号カード
  • 通知カード
  • 個人番号が記載された住民票又は住民票記載事項証明書
  1. 本人の身元確認ができる書類（下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可）

 

 代理人が来庁・郵送して申請する場合

  1.  「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の1～2
  2. 代理権を確認できるもの（次のいずれか1点、郵送時写し可）
  • （法定代理人の場合）戸籍謄本その他その資格を証明する書類
  • （任意代理人の場合）委任状
  • （上記書類を提出することが困難な場合）本人の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険資格確認書、年金手帳
  1. 代理人の身元確認ができる書類（下記のA1点もしくは、B2点以上、郵送時写し可）

 

代理権のない使者が来庁・郵送して申請する場合

 「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の全ての書類が必要です。なお、代理権のない使者に申請代行を依頼する場合は、使者をはじめとする第三者にマイナンバーを見られないようにしてください（申請書を封筒に入れて、マイナンバーが見られないようにする等の方法が考えられます）。

 

身元確認書類
必要数 種類
A.1点で身元確認可能な書類 個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、（代理人の身元確認時のみ）居宅介護支援専門員証
B.2点以上必要な身元確認書類 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険資格確認書、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書
用紙サイズ

A4 

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

  1. 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
  2. ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
  3. 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
  4. 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
  5. 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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