保健事業の自己負担金免除（無料カード）の申請について

高齢者の予防接種の自己負担金が無料となる方

（注釈）高齢者の予防接種の対象者で、予防接種を受ける年度に次のいずれかに該当する方

1. 市民税非課税世帯
2. 生活保護世帯

必ず、接種前に健康推進課で「保健事業等自己負担金無料カード」又は、「無料用の予診票」の申請手続きを行ってください。

接種後に、無料カード、予診票の発行はできません。

乙訓(向日市・長岡京市・大山崎町）の委託医療機関で接種する場合

⇒「保健事業等自己負担金無料カード」を発行します。

乙訓以外の京都府内の委託医療機関で接種する場合

⇒「無料用の予診票」を発行します。

申請時に必要なもの

1. 被接種者の住所・氏名・生年月日が確認ができるもの｛健康保険証など（マイナ保険証、資格確認書など）、介護保険証 など（コピー可）｝
2. 申請者の身分証明書｛健康保険証など（マイナ保険証、資格確認書など）、免許証など｝

（注釈）申請者が、本人、家族以外の場合は委任状も必要です。

高齢者予防接種委任状 (PDF：91.1KB)

高齢者予防接種委任状（記入例） (PDF：95.8KB)

郵送による申請方法

「高齢者の予防接種に係る保健事業等自己負担金無料カード・予診票発行申込書兼同意書・肺炎球菌予防接種券再発行申込書（郵送用）」に必要事項をご記入の上、

1. 申込書兼同意書
2. 被接種者の健康保険証のコピー
3. 返信用封筒（110円切手を貼り、送付先住所、氏名を記入してください。）
4. 肺炎球菌予防接種を向日市・長岡京市・大山崎町以外の京都府内委託医療機関で接種を希望する方は、郵送した高齢者の肺炎球菌感染症予防接種のハガキを同封してください。

申請書兼同意書（PDF：154KB）

保健事業等自己負担金無料カード・予診票（高齢者予防接種）・予防接種券再発行申込書（郵送用）

以上を同封し、健康推進課に郵送にてお申し込みください。

受付後、課税状況等を確認し、約1週間後に「保健事業等自己負担金無料カード」又は、向日市・長岡京市・大山崎町以外の京都府内医療機関で受ける方は「無料用の予診票」を郵送します。

（注釈）「保健事業等自己負担金無料カード」は、がん検診を受診する際の無料カードと共通で利用できます。当該年度の6月1日以降に発行された無料カードをお持ちの方が、乙訓の委託医療機関で高齢者の予防接種を受ける場合は、再度申請する必要はありません。