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福祉医療費等支給申請書

ページID：0001754 更新日：2025年4月8日更新印刷ページ表示

福祉医療費等支給申請書の詳細
申請書様式	福祉医療費等支給申請書（PDFファイル：52KB）
窓口	医療保険課(東向日別館3階)
受付時間	月曜日～金曜日・午前8時30分～午後5時15分（年末年始および祝日を除く）
必要なもの	福祉医療費受給者証、京都子育て支援医療費受給者証、重度心身障害老人健康管理事業対象者証のいずれか1点健康保険証等（マイナ保険証、資格確認書等）領収書(医療点数が記載されているもの) 振込先口座番号がわかるもの
用紙サイズ	A4
備考	「医療機関記入欄」の「総医療点数」は、必ず医療機関で記入してもらってください。(ただし、領収書に医療点数が記載されている場合は、医療機関での記入は不要です) 申請書は、各医療機関および各診療月別に必要です。

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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