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国民健康保険 第三者行為(交通事故) 国民健康保険加入の方用
申請書様式 |
国民健康保険第三者行為発生状況報告書(PDF:83.3KB) 国民健康保険「福祉医療助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書(PDF:125.6KB) 国民健康保険「指定公費負担医療」委任状兼同意書(PDF:123.6KB) 国民健康保険第三者行為人身事故証明書入手不能理由書(PDF:117.9KB) [直接求償用]国民健康保険同意書(被保険者用)(PDF:111.1KB) [直接求償用]国民健康保険第三者行為損害賠償直接求償に係る回答書(PDF:108.4KB) [記入例] 国民健康保険 第三者行為による被害届(PDF:251.3KB) [記入例]国民健康保険 第三者行為発生状況報告書(PDF:107.5KB) [記入例]国民健康保険 同意書(被保険者用)(PDF:131.1KB) [記入例]国民健康保険 誓約書(第三者用)(PDF:113.9KB) [記入例]国民健康保険「福祉医療費助成事業」・「市町村重度心身障害老人健康管理事業」委任状兼同意書(PDF:148.9KB) [記入例]国民健康保険 「指定公費負担医療」委任状兼同意書(PDF:144.1KB) [記入例]国民健康保険 第三者行為 人身事故証明書入手不能理由書(人身事故扱いの交通事故証明書が入手できないとき)(PDF:142.8KB) |
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窓口 |
医療保険課(東向日別館3階) |
受付時間 |
月曜日〜金曜日・午前8時30分〜午後5時15分(年末年始および祝日を除く) |
必要なもの |
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用紙サイズ |
A4 |
申請書提供サービスを初めて利用される方へ
- 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
- ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
- 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
- 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
- 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。
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