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国民健康保険 第三者行為(交通事故) 損害保険会社様用
申請書様式 |
[損害保険会社様用]国民健康保険 第三者行為による傷病届(PDF:86.5KB) [損害保険会社様用]国民健康保険 第三者行為 事故発生状況報告書(PDF:129.6KB) [損害保険会社様用]国民健康保険 第三者行為 同意書(PDF:83.4KB) [損害保険会社様用]国民健康保険 第三者行為 交通事故証明書入手不能理由書(PDF:50.9KB) [記入例][損害保険会社様用]国民健康保険 第三者行為による傷病届(PDF:115.9KB) [記入例][損害保険会社様用]国民健康保険 第三者行為 事故発生状況報告書(PDF:154.1KB) |
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窓口 |
医療保険課(東向日別館3階) |
受付時間 |
月曜日〜金曜日・午前8時30分〜午後5時15分(年末年始および祝日を除く) |
用紙サイズ |
A4 |
申請書提供サービスを初めて利用される方へ
- 用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
- ホームページ上で申請を受け付けるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
- 「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
- 申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
- 用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。
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