介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書

ページID：0002147 更新日：2025年12月2日更新印刷ページ表示

介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書の詳細

申請書様式

窓口

高齢介護課（東向日別館3階)

受付時間

月曜日から金曜日（祝日を除く）、午前8時30分から午後5時

必要なもの

本人が来庁・郵送して申請する場合

代理人が来庁・郵送して申請する場合

代理権のない使者が来庁・郵送して申請する場合

「本人が来庁・郵送で申請をする場合」の全ての書類が必要です。なお、代理権のない使者に申請代行を依頼する場合は、使者をはじめとする第三者にマイナンバーを見られないようにしてください（申請書を封筒に入れて、マイナンバーが見られないようにする等の方法が考えられます）。

身元確認書類
必要数	種類
A.1点で身元確認可能な書類	個人番号カード、運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書、（代理人の身元確認時のみ）居宅介護支援専門員証
B.2点以上必要な身元確認書類	介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、公的医療保険資格確認書、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書

医療保険証の確認方法

令和7年12月1日以降、マイナ保険証を基本とする仕組みに移行したことに伴い、第2号被保険者（医療保険に加入している40歳から64歳の方）の医療保険証の確認方法が変更となりますので、ご注意ください。

第2号被保険者の医療保険証の確認方法
申請者（本人の状況）	確認方法
マイナ保険証を保有している	次のいずれかを提示してください。マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報画面」自身のスマートフォン等でマイナポータルにアクセスして医療保険の被保険者資格情報が表示された画面医療保険者から送付された「資格情報のお知らせ（注1）」本人の申請等により「資格確認書（注2）」が交付されている場合は、「資格確認書」
マイナ保険証を保有していない	医療保険者から送付された「資格確認書（注2）」

（注1）資格情報のお知らせ：マイナ保険証を保有している方（「資格確認書」が交付された方を除く。）等に対して交付される、氏名・生年月日・医療保険の被保険者番号・保険者情報が記載された書面

（注2）資格確認書：医療保険者からマイナンバーカードを取得していない方、マイナンバーカードを保有しているが健康保険証利用登録を行っていない方等に対して交付される、氏名・生年月日・医療保険の被保険者番号・保険者情報等が記載された書面

用紙サイズ

備考

軽度者に係る福祉用具貸与費算定確認書は原則、レンタル開始前に提出してください。区分変更申請の際の提出漏れ、遅れにご注意ください。

届出の詳細については、以下のリンクをご確認ください。

申請書提供サービスを初めて利用される方へ

用紙サイズはあらかじめ設定していますが、ご利用のパソコンの設定によって、設定と異なる用紙サイズで印刷されることがあります。必ず指定の用紙サイズで印刷したものをご利用ください。市が設定したサイズと異なって印刷されている場合は、改めて窓口で書類に再記入・押印していただく場合があります。
ホームページ上で申請を受けつけるものではありません。申請の際は、作成した申請書等を各窓口までお持ちください。
「申請書提供サービス」は、すべての申請書を提供するものではありません。インターネットで提供が可能な申請書を提供しています。
申請書の様式は変更することがあります。ご利用の際は、最新の様式をダウンロードしてください。
用紙は普通紙をご利用ください。感熱紙での受付はできません。

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